O que é Sindrome do Olho Seco?

A Síndrome do Olho Seco, também conhecida como Ceratoconjuntivite Seca (Keratoconjuntivitis Sicca – KCS), representa uma manifestação multifatorial da Disfunção Lacrimal, caracterizada pela manifestação de insuficiente lubrificação ocular, que pode ser atribuída a um aumento na taxa de evaporação lacrimal ou a uma redução na produção de lágrimas.

Diferencia-se o distúrbio ocular transitório, de fácil controle, da condição crônica de Olho Seco ou Ceratoconjuntivite Seca, que se caracteriza por uma disfunção irritativa e inflamatória subsequente, podendo ocasionar danos progressivos às células da superfície ocular.

 

Funcionalidade da Lágrima na Unidade Oftálmica:

A lágrima é uma composição resultante da soma das secreções produzidas pelas glândulas encontradas nas pálpebras. A sua liberação ocorre por meio do reflexo do piscar, que é orquestrado pelo Sistema Nervoso Central. Conforme a definição atual, a lágrima é estruturada em duas camadas distintas: a camada mucosa-aquosa e a camada lipídica.

 

1. Geração da Camada Mucosa-Aquosa da Lágrima:

1.1. Glândula Lacrimal Principal e Acessórias – Componente Aquoso

A glândula lacrimal principal é responsável por 95% da produção da camada aquosa da lágrima, de maneira reflexa, enquanto as glândulas lacrimais acessórias, conhecidas como glândulas de Krause e Wolfring, secretam a camada aquosa de modo basal, ou seja, em repouso. A camada aquosa carrega consigo componentes que desempenham um papel fundamental na nutrição e proteção da córnea contra injúrias e infecções.

1.2. Células Caliciformes da Conjuntiva – Produção de Mucina

As células caliciformes localizadas na conjuntiva são responsáveis pela produção de mucina, uma substância mucosa cuja função é aderir as diversas camadas da lágrima às células epiteliais que revestem a córnea.

 

2. Produção da Camada Lipídica da Lágrima:

As glândulas de Meibomius são encarregadas de secretar a camada lipídica da lágrima, que é composta por lipídios que servem para lubrificar a superfície ocular, estabilizar a viscosidade da lágrima e protegê-la contra a evaporação. Além disso, essa camada é vital para manter a uniformidade do filme lacrimal, permitindo uma passagem adequada da luz na córnea.

Dinâmica do Piscar na Unidade Funcional da Lágrima:

O ato do piscar das pálpebras é predominantemente um movimento involuntário, regulado pelo Sistema Nervoso Central. O comando para o piscar é transmitido pelo VII nervo craniano (nervo motor) às pálpebras, desencadeando o fechamento da musculatura palpebral. Isso, por sua vez, estimula a liberação das diferentes camadas da lágrima: a camada aquosa pelas glândulas lacrimais, a camada mucinosa pelas células caliciformes da conjuntiva e a camada lipídica pelas glândulas de Meibomius.

Esse filme lacrimal normal forma uma película de proteção estável que se desloca da região lateral para a região medial da superfície ocular. Posteriormente, ele é drenado pelo sistema de vias lacrimais, passando pelos pontos lacrimais superiores e inferiores, os canalículos lacrimais e o ducto lacrimal, até ser direcionado para o nariz e garganta.

Em circunstâncias normais, após um período de aproximadamente 10 segundos, a lágrima entra em processo de evaporação, deixando à mostra as células epiteliais e terminações nervosas do V nervo (nervo sensitivo), desencadeando assim um reflexo que leva a um novo ato de piscar e a um novo ciclo de produção lacrimal.

Em condições fisiológicas, o ritmo de piscar situa-se em torno de 20 vezes por minuto.

 

Quais as Causas do Olho Seco – Síndrome da Disfunção Lacrimal?

O Olho Seco pode manifestar-se de duas maneiras distintas em relação à Síndrome da Disfunção Lacrimal: como resultado do aumento da evaporação da lágrima ou devido à redução da sua produção.

 

1. Olho Seco Evaporativo

A condição de Olho Seco devido ao aumento da evaporação da lágrima pode ser originada por fatores internos relacionados à Unidade Funcional da Lágrima ou por fatores externos independentes dessa Unidade.

1.1. Causas Intrínsecas

1.1.1. Disfunção das Glândulas de Meibomius (DGM)/Blefarite A principal causa do Olho Seco Evaporativo é, indubitavelmente, a Disfunção das Glândulas de Meibomius, frequentemente associada à condição de Blefarite, que é detalhadamente descrita na seção sobre Doenças da Blefarite. Na Disfunção das Glândulas de Meibomius, observa-se comumente uma obstrução glandular que reduz a secreção de lipídios na lágrima, levando ao aumento da evaporação da camada aquosa.

A presença de enzimas bacterianas também altera a qualidade da gordura secretada, tornando-a mais espessa e rica em ácidos graxos livres, o que intensifica a evaporação lacrimal e contribui para a inflamação das pálpebras, conhecida como blefarite.

1.1.2. Modificações no Fechamento Palpebral Diversos fatores que afetam a dinâmica do ato de piscar, bem como a congruência entre as pálpebras e o globo ocular, podem resultar na modificação do filme lacrimal, aumentando a evaporação da lágrima.

Modificações palpebrais relacionadas ao envelhecimento incluem a flacidez do tecido palpebral, que pode causar eversão das pálpebras (ectrópio) ou inversão (entrópio). Alterações que envolvem o aumento do tamanho do globo ocular, como na proptose da alta miopia ou na Oftalmopatia de Graves associada ao hipertireoidismo, podem provocar retração palpebral, expondo mais a córnea e resultando em maior evaporação lacrimal. A Síndrome das Pálpebras Frouxas, também conhecida como Floppy Eyelid Syndrome, é caracterizada pela frouxidão palpebral que afeta o mecanismo fisiológico do piscar, levando ao desenvolvimento do Olho Seco.

Alterações neurológicas, como as decorrentes da doença de Parkinson, que afetam a inervação e a função das pálpebras, bem como modificações no ato de piscar após cirurgias palpebrais (blefaroplastias), também podem causar Olho Seco evaporativo.

1.1.3. Diminuição da Frequência do Piscar A diminuição da taxa de piscar é comum quando indivíduos se dedicam a tarefas visuais intensas, como leitura prolongada, trabalhos com microscópios e uso prolongado de telas de computadores, tablets e smartphones. Isso pode resultar na Síndrome Visual do Computador, acompanhada de Olho Seco.

1.1.4. Ação da Droga Isotretinoína (Roacutan) A isotretinoína atua diretamente sobre as glândulas sebáceas, reduzindo seu tamanho e produção de gordura, sendo eficaz no tratamento de acne vulgar grave. No entanto, essa ação pode levar à atrofia reversível das glândulas de Meibomius, resultando em Olho Seco.

 

1.2. Causas Externas

1.2.1. Conjuntivite Alérgica Doenças crônicas da superfície ocular, como a conjuntivite alérgica, podem desestabilizar o filme lacrimal e desencadear o Olho Seco.

1.2.2. Uso de Lentes de Contato O uso prolongado de lentes de contato afeta a composição do filme lacrimal e resulta em Olho Seco em cerca de 50% dos usuários.

1.2.3. Medicações Tópicas e Conservantes Diversos componentes presentes em colírios podem causar danos à superfície ocular, especialmente conservantes contendo cloreto de benzalcônio, que podem danificar as células da superfície ocular e causar ceratite. Conservantes presentes em colírios antiglaucomatosos também representam uma fonte significativa de toxicidade ocular. O uso crônico de colírios anestésicos reduz a produção lacrimal e diminui a frequência do piscar, podendo levar a condições como ceratite neurotrófica e perfuração da córnea.

1.2.4. Fatores Ambientais Fatores ambientais, como baixa umidade do ar, altas temperaturas em climas secos, ventos fortes, poluição ou contaminação ambiental, ar condicionado e ventiladores, podem aumentar a evaporação lacrimal.

1.2.5. Fatores Hormonais Mulheres têm maior predisposição ao Olho Seco do que homens. Pesquisas sugerem que baixos níveis de andrógenos e altos níveis de estrógenos, como ocorre na terapia de reposição hormonal na menopausa, são fatores de risco para o desenvolvimento do Olho Seco.

1.2.6. Medicações Sistêmicas Medicamentos como anti-histamínicos, betabloqueadores, antiespasmódicos, diuréticos e alguns psicotrópicos podem ser responsáveis pelo desenvolvimento do Olho Seco em muitos pacientes.

1.2.7. Fatores Nutricionais A deficiência de vitamina A pode causar Olho Seco e comprometimento visual, especialmente à noite, conhecido como cegueira noturna. A vitamina A desempenha um papel crucial no desenvolvimento das células caliciformes na conjuntiva e na produção de mucina. Sua deficiência pode resultar na queratinização da conjuntiva (manchas de Bitot) e da córnea, levando à instabilidade do filme lacrimal e ao Olho Seco evaporativo. Em alguns casos, a deficiência de vitamina A também pode afetar a glândula lacrimal, reduzindo a produção de lágrimas.

Deficiências de vitaminas C e B12 em indivíduos com desnutrição também são conhecidas por causar Olho Seco.

 

2. Olho Seco por Deficiência na Produção da Lágrima Aquosa

O Olho Seco resultante da diminuição na produção da lágrima, conhecido como Olho Seco por Deficiência Aquosa, pode ter origem em uma condição autoimune, como a Síndrome de Sjögren, ou em outras causas não imunológicas.

 

2.1. Alteração Autoimune – Síndrome de Sjögren

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que provoca a inflamação da glândula lacrimal por meio da ação das células de defesa T (autoanticorpos). Essas células danificam as células da glândula lacrimal, resultando na redução da produção de lágrima.

2.1.1. Síndrome de Sjögren Primária

Na Síndrome de Sjögren primária, as glândulas lacrimais e salivares são afetadas pelos autoanticorpos, levando ao desenvolvimento de Olho Seco e boca seca. O diagnóstico da Síndrome de Sjögren primária é confirmado pela presença de Olho Seco com sintomas e sinais de ceratite, bem como sintomas de boca seca, detecção de autoanticorpos (anti-RO ou anti-LA), evidência de aumento das glândulas parótidas e redução na produção salivar, muitas vezes com biópsia da glândula salivar revelando focos inflamatórios.

2.1.2. Síndrome de Sjögren Secundária

Na Síndrome de Sjögren secundária, além do comprometimento das glândulas lacrimais e salivares, há evidência de doenças autoimunes sistêmicas, como a Artrite Reumatoide, o Lúpus Eritematoso Sistêmico, a Poliarterite Nodosa, a Granulomatose de Wegener, a Esclerose Sistêmica, entre outras menos comuns. Alguns pacientes com Síndrome de Sjögren podem também apresentar deficiência nutricional de ômega-3 e vitamina C, além de uma maior prevalência de Disfunção das Glândulas de Meibomius e Blefarite.

 

2.2. Alterações Não Imunológicas – Não Sjögren

As causas de Olho Seco resultante de baixa produção de lágrima que não estão associadas a distúrbios autoimunes (não-Sjögren) podem ser classificadas em:

 

2.2.1. Deficiência da Glândula Lacrimal

2.2.1.1. Deficiência Primária da Glândula Lacrimal

A causa mais comum de deficiência primária da glândula lacrimal é o envelhecimento, que resulta no desenvolvimento do Olho Seco Relacionado à Idade. Alterações celulares, como atrofia e fibrose glandular, levam à redução da produção de lágrimas e, consequentemente, ao Olho Seco. Algumas doenças raras, como a Alacrimia Congênita, na qual a criança nasce sem a glândula lacrimal, e a Disautonomia Familiar (Síndrome de Riley-Day), que envolve insensibilidade à dor generalizada e a ausência do reflexo lacrimejante, também podem causar deficiência primária da glândula lacrimal.

2.2.1.2. Deficiência Secundária da Glândula Lacrimal

A glândula lacrimal pode ser alvo de inflamação em condições como Sarcoidose, Linfoma, AIDS, Amiloidose, Hemocromatose e na Doença Enxerto-Hospedeiro após o transplante de medula óssea.

2.2.2. Obstrução do Ducto da Glândula Lacrimal

Os ductos que drenam as lágrimas da glândula lacrimal podem ser obstruídos em casos de conjuntivite cicatricial. Causas comuns incluem doenças cicatriciais como Tracoma, Penfigoide, Eritema Multiforme da Síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras químicas ou térmicas, e radioterapia.

2.2.3. Hiposecreção Reflexa

A diminuição da estimulação da sensação da superfície ocular pode resultar em Olho Seco devido à redução da secreção reflexa da glândula lacrimal e à diminuição da frequência do ato de piscar, o que aumenta a evaporação da lágrima.

2.2.3.1. Redução do Reflexo Sensorial

Fatores que reduzem a sensibilidade da córnea e do nervo trigêmeo (V par), como o uso crônico de lentes de contato, neuropatia do Diabetes Mellitus, danos causados pelo Herpes Zoster e neuropatias relacionadas à Cirurgia Refrativa, especialmente o LASIK, podem diminuir o reflexo sensorial, contribuindo para o Olho Seco.

2.2.3.2. Redução do Reflexo Motor

Lesões no nervo motor (VII par), que afetam a função das pálpebras, bem como o uso de medicamentos sistêmicos, como anti-histamínicos, betabloqueadores, antiespasmódicos, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina e outros psicotrópicos, podem causar hiposecreção reflexa, levando ao Olho Seco por diminuição da produção lacrimal.

 

Como o Olho Seco Causa Inflamação na Superfície Ocular?

Atualmente, compreendemos bem o mecanismo do Círculo Vicioso Inflamatório do Olho Seco, no qual, independentemente do fator inicial que desencadeia o Olho Seco – seja a diminuição na produção de lágrimas ou o aumento da evaporação – fatores sequenciais são estimulados e se autoalimentam, perpetuando a reação inflamatória.

Quando a camada lipídica das glândulas de Meibomius é deficiente no filme lacrimal, a água evapora rapidamente, deixando a lágrima com volume reduzido e maior concentração de sais, tornando-a hiperosmolar. Da mesma forma, a diminuição da camada aquosa pela glândula lacrimal resulta na ausência de distribuição uniforme da camada lipídica do filme lacrimal, levando a um rápido aumento na evaporação da lágrima e, consequentemente, a uma lágrima hiperosmolar.

Em condições normais, apenas cerca de um terço da água evapora do filme lacrimal. No entanto, no Olho Seco, a taxa de evaporação aumenta significativamente, chegando a aproximadamente 75%.

A lágrima hiperosmolar, conhecida como “lágrima tóxica”, desencadeia uma reação inflamatória imediata nas células da superfície ocular da córnea, conjuntiva e margem palpebral, que estão sujeitas à fricção mecânica crônica durante o piscar. A perda das células epiteliais expõe as terminações nervosas corneais, que inicialmente estimulam a secreção reflexa da glândula lacrimal, resultando em mais lacrimejamento. No entanto, a exposição contínua dos nervos sensitivos leva à redução da sensibilidade da córnea e à liberação de fatores inflamatórios na glândula lacrimal. Com o tempo, isso leva à diminuição da produção de lágrimas, criando um ciclo de instabilidade do filme lacrimal, aumento do Olho Seco e maior inflamação.

 

Quais os Sintomas do Olho Seco?

Os sintomas do Olho Seco podem variar de pessoa para pessoa, e embora algumas pessoas possam ser portadoras da condição sem apresentar sintomas, a maioria dos pacientes com Olho Seco experimenta uma variedade de desconfortos oculares. Os principais sintomas associados ao Olho Seco incluem:

1. Sensação de Ressecamento Ocular: Muitas pessoas com Olho Seco relatam uma constante sensação de ressecamento nos olhos. Isso pode variar de leve a grave e pode ser sentido como uma sensação de “olhos secos”.
2. Sensação de Corpo Estranho: Algumas pessoas descrevem a sensação de ter um corpo estranho, como areia ou ciscos, nos olhos. Isso pode ser incômodo e irritante.
3. Peso nos Olhos: Algumas pessoas relatam sentir um peso ou pressão nos olhos, o que pode ser desconfortável.
4. Queimação: A queimação nos olhos é um sintoma comum do Olho Seco e pode variar em intensidade.
5. Hiperemia (Vermelhidão): Os olhos de pessoas com Olho Seco frequentemente parecem vermelhos devido à irritação e à inflamação.
6. Lacrimejamento: Surpreendentemente, o Olho Seco pode levar a um aumento no lacrimejamento como uma reação do corpo para tentar compensar o ressecamento dos olhos. No entanto, essas lágrimas geralmente não contêm os componentes necessários para manter os olhos bem lubrificados.
7. Secreção Ocular: Alguns pacientes podem experimentar uma secreção anormal nos olhos, que pode ser pegajosa e desconfortável.
8. Prurido: Coceira nos olhos é outro sintoma que muitas pessoas com Olho Seco relatam.
9. Fotofobia: Sensibilidade à luz é comum em pessoas com Olho Seco. A exposição à luz intensa pode ser desconfortável e dolorosa.
10. Olhos Grudados ao Acordar: Muitas vezes, os pacientes com Olho Seco acordam com os olhos grudados devido ao ressecamento durante a noite.
11. Embaçamento Visual: O Olho Seco pode causar embaçamento visual intermitente, o que pode afetar a qualidade da visão.

Esses sintomas podem variar em intensidade e podem afetar a qualidade de vida, dificultando atividades cotidianas, como leitura, uso de telas de computador e até mesmo a exposição à luz natural. É importante buscar tratamento e aconselhamento médico se você estiver enfrentando sintomas de Olho Seco, pois o tratamento adequado pode aliviar o desconforto e melhorar a saúde ocular.

 

Como é o Tratamento do Olho Seco?

O tratamento do Olho Seco é abrangente e visa ao controle dos fatores que contribuem para a condição. Uma vez que o Olho Seco é uma doença multifatorial, o tratamento é adaptado às necessidades específicas de cada paciente. Aqui estão algumas das estratégias e opções de tratamento para o Olho Seco:

1. Higiene Palpebral para Disfunção das Glândulas de Meibomius/Blefarite:

• Aquecimento das Pálpebras: Usar compressas mornas para amolecer as secreções gordurosas sólidas nas glândulas de Meibomius, ajudando a restaurar a camada lipídica do filme lacrimal.

• Massagem das Pálpebras: A massagem ajuda a liberar as secreções liquefeitas das glândulas após o aquecimento.

• Limpeza das Pálpebras com Xampu Neutro: A limpeza diária com xampu neutro ajuda a desengordurar a base dos cílios, melhorando a Blefarite.

2. Tratamento das Lágrimas:

• Suplementação das Lágrimas: O uso de colírios lubrificantes ajuda a suplementar o filme lacrimal com substâncias que retardam a evaporação da lágrima, aliviando os sintomas. Colírios sem conservantes, especialmente em gel, são recomendados para casos mais graves.

• Oclusão dos Pontos Lacrimais: A oclusão temporária ou definitiva dos pontos lacrimais pode ser realizada para manter a lágrima na superfície ocular, aliviando sintomas. Plugues de pontos lacrimais são comuns para isso.

• Óculos de Câmara Úmida: Óculos especiais com proteção lateral ajudam a manter a umidade periocular e protegem os olhos de fatores externos, como luz intensa, vento e poeira.
• Lente de Contato Escleral: Essas lentes são projetadas para proteger e hidratar a superfície ocular, melhorando os sintomas do Olho Seco.

3. Estimulação das Lágrimas:

• Alguns medicamentos por via oral, como a pilocarpina e a cevilemine, podem aumentar a produção de lágrimas.

4. Substitutos Biológicos das Lágrimas:

• Soro Autólogo: Para casos graves, o colírio de soro autólogo, derivado do processamento do sangue do próprio paciente, pode ser usado para lubrificação.

• Autotransplante da Glândula Salivar: Em casos muito graves, a glândula salivar do paciente pode ser transplantada para lubrificar a superfície ocular.

5. Tratamento da Inflamação:

• Colírios com corticoides, ciclosporina ou tacrolimus são usados para reduzir a inflamação ocular em casos mais graves.
• Antibióticos tetraciclina e seus derivados, como doxiciclina e minociclina, têm propriedades anti-inflamatórias e podem ser usados para controlar a inflamação associada à Blefarite.
• Uma dieta anti-inflamatória, rica em ômega-3, vitaminas A, C e D, pode ser benéfica.

6. Controle dos Fatores Ambientais:

• Evitar fatores que aumentam a evaporação da lágrima, como piscar frequentemente, cuidados com a síndrome visual do computador, remoção diária da maquiagem, uso de umidificadores de ambientes e modificação de medicações que afetam as lágrimas.

É importante ressaltar que o tratamento do Olho Seco deve ser personalizado de acordo com a gravidade da condição e as necessidades individuais do paciente. Consultar um oftalmologista é fundamental para avaliação e orientação adequada em relação às opções de tratamento disponíveis.