O tratamento do Ceratocone é diretamente influenciado pelo estágio evolutivo da doença, e deve ser individualizado para cada paciente. É importante que todos os pacientes sejam orientados a evitar o hábito de coçar os olhos, pois esse trauma contínuo pode desencadear o desenvolvimento e a progressão da doença. As alergias oculares e o olho seco, que são as causas mais frequentes de coceira ocular, devem ser tratados.

Pacientes com córneas suspeitas ou com ceratocone subclínico devem ser acompanhados com exames da córnea a cada seis meses, durante os primeiros dois anos, e depois anualmente. Caso seja detectada a progressão do ceratocone, está indicada a cirurgia de Crosslinking da córnea, que consiste na aplicação de luz ultravioleta na córnea com o uso de riboflavina para fortalecê-la.

Dentre as diversas classificações para o Ceratocone, uma das mais utilizadas é a Classificação de Krumeich, que utiliza parâmetros como a curvatura da córnea (curvatura média nos 3 mm da córnea), o erro refrativo (grau da miopia/astigmatismo), a paquimetria (espessura central da córnea) e a biomicroscopia (córnea transparente ou com opacidades e/ou perfuração) para estadiar a doença. Essa classificação pode ser observada na imagem a seguir.

A decisão do tratamento do Ceratocone depende de uma avaliação cuidadosa do estágio evolutivo da doença e dos critérios de progressão. É fundamental orientar todos os pacientes a evitar coçar os olhos, pois o trauma contínuo pode agravar o Ceratocone. As alergias oculares e o olho seco devem ser tratados para prevenir a coceira.

Pacientes com córneas suspeitas ou com Ceratocone subclínico devem ser acompanhados regularmente com exames da córnea. A Classificação de Krumeich é uma das mais utilizadas para estadiamento do Ceratocone, levando em conta a curvatura da córnea, o erro refrativo, a paquimetria e a biomicroscopia.

Os critérios de progressão do Ceratocone são muito importantes para determinar a conduta do tratamento. A diminuição da acuidade visual corrigida de 2 ou mais linhas, aumento da miopia e/ou do astigmatismo, e alterações em parâmetros topográficos ou tomográficos são considerados critérios de progressão.

A decisão do tratamento do Ceratocone deve considerar o estágio evolutivo da doença, a qualidade da visão com a correção do grau ocular e se o Ceratocone está progredindo ou estacionado. O fluxograma é um guia útil para a indicação do tratamento do Ceratocone. Se houver progressão da doença, está indicada a Cirurgia do Crosslinking da córnea.

 

Tratamento do Ceratocone Leve a Moderado

 

Terapia do Ceratocone com Grau Baixo e Boa Acuidade Visual

 

1 Ceratocone Estabilizado

1.1 Prescrição Óptica

A terapia de Ceratocone leve, com baixo erro refrativo, boa acuidade visual corrigida e sem progressão da doença envolve a prescrição de lentes oftálmicas e acompanhamento oftalmológico. Isto inclui a realização de exames de topografia e tomografia da córnea a cada seis meses, nos primeiros dois anos, e uma vez por ano posteriormente. Orientações aos pacientes incluem evitar coçar os olhos, tratar a alergia ocular com colírios antialérgicos, tratar o olho seco com lubrificantes oculares, e gerenciar a alergia sistêmica com um alergologista.

1.2 Lentes de Contato

Quando a acuidade visual corrigida com lentes oftálmicas não é satisfatória e o Ceratocone está estabilizado, a próxima opção é adaptar lentes de contato médicas, tais como lentes rígidas, híbridas ou esclerais, para o Ceratocone. Essas lentes regulam a superfície da córnea e melhoram a acuidade visual.

 

2 Ceratocone com Progressão

2.1 Cirurgia de Crosslinking

Quando o ceratocone é diagnosticado durante a adolescência ou está progredindo na fase adulta, há um aumento na miopia e/ou astigmatismo, curvatura e diminuição da espessura da córnea, indicando a necessidade da Cirurgia do Crosslinking da córnea para estabilizar a progressão da doença.

Por exemplo, uma paciente que apresentava córnea fina e topografia normal aos 15 anos tinha o hábito crônico de coçar o olho esquerdo, e aos 19 anos, apresentava ceratocone nesse olho, enquanto o olho direito, que a paciente não coçava, não desenvolveu a doença durante esse período.

A Cirurgia do Crosslinking clássica, seguindo o Protocolo de Dresden, consiste em remover parcialmente o epitélio corneal em uma zona central e instilar a Vitamina B2 riboflavina na córnea, seguida pela aplicação de raios laser UV-A para promover a ligação das fibras de colágeno da córnea e fortalecer a córnea.

Esse procedimento dura cerca de uma hora, com a instilação da riboflavina a cada 5 minutos na primeira etapa e a aplicação dos raios laser UV-A na segunda etapa durante meia hora. Após o procedimento, uma lente de contato terapêutica é colocada e removida geralmente após uma semana, quando há novo crescimento epitelial completo.

As pesquisas clínicas indicam que a Cirurgia do Crosslinking pode aumentar a rigidez corneal em até 3x e reduzir a progressão do ceratocone em 90% dos casos, tornando importante o tratamento em estágios iniciais da doença.

O Crosslinking também pode promover a regressão da doença, com melhora em cerca de 60% dos casos.

A presença do epitélio e da membrana de Bowman pode dificultar a penetração da riboflavina no estroma corneal, por isso alguns estudos propõem a Cirurgia de Crosslinking Transepitelial, que utiliza uma riboflavina diferente e intensidade de raio UV-A para permitir a penetração da riboflavina na córnea sem a remoção do epitélio.

Essa técnica tem como objetivo diminuir o desconforto pós-operatório relacionado à remoção do epitélio e prevenir o haze corneal, que é uma cicatrização exacerbada da córnea no pós-operatório inicial das Cirurgias de Crosslinking e pode durar entre alguns dias até algumas semanas.

A opacidade da córnea pelo haze pode causar a diminuição da acuidade visual, mas geralmente é temporária.

Indicações do Crosslinking

Devido à alta probabilidade de progressão do ceratocone durante a adolescência, o Consenso Global sobre Ceratocone e Doenças Ectásicas recomenda que a Cirurgia de Crosslinking seja indicada para todos os adolescentes com ceratocone ou outras doenças ectásicas nos estágios iniciais a moderados, sem a necessidade formal de evidenciar a progressão da doença nestes casos, já que a evolução da doença é praticamente certa. A Cirurgia de Crosslinking é geralmente realizada até a idade de 35-40 anos, já que a probabilidade de progressão em idades superiores é mínima e não há evidência de resultados clínicos na literatura médica. Geralmente, a córnea tende a aumentar suas propriedades biomecânicas com a evolução da idade. Além da indicação da Cirurgia de Crosslinking ser realizada em pacientes com Ceratocone Grau I a III em progressão e na Degeneração Marginal Pelúcida em evolução, este tratamento também é útil como terapia adjuvante para doenças infecciosas da córnea, para evitar o transplante de córnea de emergência ou em casos de ceratopatia bolhosa, para controle temporário da dor.

Contra-indicações do Crosslinking

A Cirurgia de Crosslinking não deve ser realizada em córneas com espessura menor que 400 micra quando se utiliza a riboflavina na concentração padrão, pois há risco de toxicidade do raio ultravioleta para as células endoteliais. Algumas pesquisas evidenciaram a segurança do uso da riboflavina em concentração hipotônica em córneas mais finas, no entanto, essa abordagem não deve ser realizada em córneas com espessura menor que 320 micra. Córneas com densidade de células endoteliais menor que 2.000 cél/mm2 no exame de Microscopia Especular, com estrias ou opacidades densas, com Hidrópsia Aguda ou com Ceratocone Grau IV também não devem realizar a Cirurgia de Crosslinking. As demais contra-indicações incluem: Ceratite por Herpes, Erosão Epitelial Recorrente, Doenças Graves da Superfície Ocular, Doenças do Colágeno ou Auto-Imunes e o período de Gravidez e Amamentação.

2.2 Cirurgia de PRK Topoguiado + Crosslinking = Protocolo de Atenas

O Protocolo de Atenas é uma variação do procedimento de Crosslinking desenvolvido pelo oftalmologista grego Dr. John Kanellopoulos, que combina a Cirurgia de Crosslinking com uma pequena remodelação da córnea obtida por meio da Cirurgia de PRK Personalizada Topoguiada (Ablação de Superfície Avançada Personalizada com Excimer Laser). No entanto, o tratamento com o excimer laser não deve ultrapassar a remoção de 50 mm e visa apenas diminuir o astigmatismo irregular, não a correção total do grau da refração, permitindo uma melhor visão corrigida por óculos no pós-operatório. Essa combinação pode ser realizada no mesmo dia ou em dias diferentes e é denominada Protocolo de Atenas. Embora tenha apresentado bons resultados na Grécia, existem poucos estudos publicados e nem sempre os mesmos resultados têm sido alcançados em outros países.

 

Tratamento do Ceratocone com Grau Baixo e com Visão Ruim

 

1 Ceratocone sem Progressão

1.1 Implante de Anel Intraestromal

O ceratocone moderado pode causar grande distorção da córnea, o que pode levar a uma baixa acuidade visual com óculos e dificuldade em adaptar lentes de contato devido à alta curvatura da córnea. Por isso, a cirurgia de implante de anel intraestromal é indicada para regularizar a curvatura da córnea. Essa cirurgia consiste na inserção de segmentos acrílicos inertes de polimetilmetacrilato (PMMA) no tecido corneano. O implante de anel intraestromal pode ser realizado por meio da técnica manual ou da técnica do laser de femtossegundo. Na técnica manual, é criado um túnel no estroma da córnea com um tunelizador mecânico, enquanto na técnica a laser, o túnel é criado com o laser de femtossegundo. O anel é inserido no estroma corneal a uma profundidade de cerca de 80% da espessura da córnea. O implante de anel intraestromal reduz a curvatura da área mais curva da córnea, diminuindo a irregularidade do ceratocone e melhorando a visão com a prescrição de óculos ou lentes de contato após a cirurgia.

Indicações do Implante de Anel Intraestromal

O implante de anel intraestromal é indicado para pacientes com ceratocone em estágios Grau III (ceratometria média superior a 53 dioptrias) e Grau IV com ceratometria média inferior a 75 dioptrias e córneas transparentes. É indicado em casos em que os óculos e as lentes de contato não fornecem uma boa qualidade de visão (melhor acuidade visual corrigida < 20/25) ou para pacientes intolerantes às lentes de contato. Para que o procedimento seja seguro, a espessura da córnea na zona de inserção do anel deve ser maior que 400 micra. O implante de anel intraestromal também pode ser realizado em casos de degeneração marginal pelúcida, ectasias pós-operatórias, astigmatismos irregulares após trauma corneal, transplante de córnea ou cirurgia prévia de ceratotomia radial.

Contraindicações do Implante de Anel Intraestromal

O implante de anel intraestromal não deve ser realizado em casos de ceratocone com opacidades severas na córnea, hidrópsia corneal, pacientes com processos infecciosos oculares ou sistêmicos ou em casos de síndrome de erosão recorrente da córnea.

 

2 Ceratocone com Progressão

2.1 Anel Intraestromal + Crosslinking da Córnea

Nos casos de ceratocone moderado com progressão da doença, em que a Cirurgia do Implante do Anel Intraestromal não é suficiente para estacionar a progressão, é indicada a realização do Crosslinking da Córnea em conjunto com o Implante do Anel. A Cirurgia de Crosslinking tem como objetivo aumentar a resistência e a rigidez da córnea, evitando assim a progressão do ceratocone. A ordem ideal das cirurgias é realizar primeiro o Implante do Anel Intraestromal para regularizar a córnea e, em seguida, o Crosslinking da Córnea para estabilizar a córnea remodelada. O Crosslinking pode ser realizado tanto antes quanto depois do Implante do Anel Intraestromal, sendo mais comum a realização após a inserção dos segmentos acrílicos.

 

Tratamento do Ceratocone com Grau Alto e com Boa Visão

 

1 Lente Fácica + Crosslinking

A Cirurgia do Implante da Lente Fácica é uma alternativa para corrigir a alta miopia e/ou astigmatismo em pacientes com ceratocone que apresentam alta ametropia em ambos os olhos ou diferença significativa de grau entre eles (anisometropia). No entanto, quando o ceratocone está progredindo, mesmo com uma boa acuidade visual corrigida, a Cirurgia do Crosslinking também deve ser indicada para estabilizar a córnea e prevenir a progressão da doença.

 

Tratamento do Ceratocone com Grau Alto e com Visão Ruim

 

1 Anel Intraestromal + Crosslinking + Lente Fácica

A indicação para a Cirurgia do Implante do Anel Intraestromal, juntamente com as Cirurgias do Crosslinking e da Lente Fácica, é recomendada quando um paciente com ceratocone apresenta alta ametropia, progressão da doença e uma má visão corrigida. O Implante do Anel Intraestromal tem como objetivo regularizar a curvatura da córnea, enquanto o Crosslinking é realizado para evitar a evolução do ceratocone. A Cirurgia do Implante da Lente Fácica é indicada para corrigir a alta miopia e/ou astigmatismo, especialmente em casos de anisometropia. A realização destas cirurgias em conjunto tem o intuito de melhorar a regularidade da córnea, estabilizar o ceratocone e corrigir a alta ametropia, resultando em uma melhor qualidade de vida para o paciente.

 

Tratamento do Ceratocone Muito Avançado

 

Quando o ceratocone atinge o estágio avançado, caracterizado pela curvatura muito elevada da córnea, espessura fina e opacidades, as cirurgias de implante de anel intraestromal e crosslinking não são mais indicadas. O tratamento recomendado nesse estágio é o transplante de córnea, que pode ser realizado manualmente ou com o uso de laser de femtosegundo. Nessa cirurgia, a córnea afetada pelo ceratocone é substituída por uma córnea saudável do doador. A figura a seguir resume as opções de tratamento para o ceratocone de acordo com o estágio da doença.